Em seguros e na saúde suplementar, a questão dos prestadores de serviço é muito relevante, mas têm as suas diferenças, inclusive em relação à necessidade de informação quanto a atualização de quem são eles às instituições que regulam os setores.
Na saúde suplementar, desde a RN 363/2014, as relações contratuais entre as operadoras e os prestadores de serviço são estabelecidas, inclusive a troca de informações entre as partes no que tange aos serviços de assistência à saúde, ou seja, a troca de informações dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, entre a operadora e o prestador, que só poderá ser feita no padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar – Padrão TISS, vigente.
As operadoras podem substituir prestadores de serviço hospitalares e não hospitalares, exercendo o direito de balanceamento das redes de cada um de seus produtos, mas para isso é necessário substituí-los em termos qualitativos e quantitativos. Ainda mais, os eventuais acréscimos ou redução de redes devem ser justificados e aprovados pela ANS, tudo isso para garantir que os beneficiários sejam atendidos nas mesmas condições em que contrataram os planos, sem prejuízo de atendimento.
Em algumas situações as operadoras podem excluir prestadores não hospitalares da rede conveniada ou credenciada sem providenciar a substituição por outro prestador:
Quando a rescisão de um contrato coletivo ocasionar redução de 50% ou mais do total de beneficiários do plano no mesmo município;
Caso haja ausência de prestação de serviço para o plano por, no mínimo, 12 meses consecutivos;
Quando a operadora comprovar que o prestador exigiu pagamento diretamente de um beneficiário por procedimentos contratados e disponibilizados através do plano de saúde;
Quando houver suspensão do atendimento em massa para o plano de saúde, por parte do prestador, como mecanismo de protesto.
Os critérios estabelecidos para substituição de prestadores não hospitalares não se aplicam a: Relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado; Profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras; Administradoras de benefícios.
O acima demonstra o que muitas vezes os beneficiários, leigos, não conhecem, lembrando ainda que no Brasil, a condição inicial para cadastramento nas operadoras é pertencerem ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, que abriga todos os profissionais e estabelecimentos de saúde.
Quem me acompanha há mais tempo, já me ouviu falar que o que mais se parece com a operação de um plano de saúde, no que se refere a forma de atender os clientes, são os seguros de automóveis, mas há algumas diferenças que se evidenciam, sobretudo na hora dos sinistros de perda parcial, que têm aspectos operacionais interessantes e merecem atenção e reflexões, sobretudo porque implicam na percepção de qualidade e valor pelos clientes.
A Circular SUSEP 639/2021, que trata de seguros de automóveis, ratificou algumas coisas que o mercado já praticava, como a escolha de oficinas para reparos e, também, o tipo de peça que poderá ser utilizado em sinistros de automóveis, o que obviamente interfere no preço as apólices de seguro contratadas. Isso também permite que as seguradoras criem variações de contratação a partir delas, mas com o compromisso de preservar aquilo que estiver registrado nos contratos de seguros quando ocorrerem sinistros.
Assim, por exemplo, quando um segurado optar por reparar seu veículo em concessionárias, com peças novas originais (por vezes até com o logotipo de fábrica) ele terá que ser atendido nesses locais, podendo, no entanto, a seguradora ofertar descontos na franquia e outros benefícios para que ele opte por uma oficina da rede credenciada, desde que isso seja uma opção formal do segurado e que ele esteja ciente que ao aceitar esta alternativa poderá perder a garantia de fábrica em definitivo, dependendo do que vier a ser reparado, o que também deverá ser formalmente registrado.
Ainda há opções de contratação para atendimento em redes de oficinas credenciadas (que até podem incluir algumas concessionárias, à critério da seguradora), com substituição por peças novas originais, por peças similares e até por peças usadas certificadas.
Os corretores de seguros devem estar muito atentos ao acima, não apenas para orientar os segurados na contratação, mas também para que, no momento do sinistro, não haja reclamações pela falta de informações sobre as regras do jogo. Afinal, as escolhas prévias podem significar redução de preços na contratação, mas algumas possíveis dores de cabeça na hora do sinistro, quando as pessoas não lembram do que contrataram.
Por isso, a boa e velha formalização por escrito é fundamental.
Aliás vai aqui a minha crítica veemente a influencers, que quase sempre são neófitos, sem nenhuma formação técnica e até comercial, que andam por aí fazendo lives em que “o importante é vender”, mas o problema é que, em seguros, o que rege a relação entre a seguradora e o segurado é um contrato (contrato de seguros), que têm direitos e deveres, além de ser uma relação de consumo que exige que todas as “letrinhas” sejam amplamente explicadas aos clientes.
Sobre o acima, recordei-me que na época das propostas em papel, um grande corretor de seguros de automóveis veio ao meu escritório me agradecer por eu ter sugerido em uma palestra que todos fizessem um carimbo em que, no texto, o segurado declarava que havia lido tudo e que havia sido esclarecido de todos os detalhes pelo corretor forma de contratação, opções, coberturas, o que estava e não estava coberto etc.). Segundo ele, com aquela sugestão ele se livrou de vários processos judiciais.
As seguradoras também são obrigadas a manter em seus sites uma relação atualizada dos seus prestadores de serviço em rede credenciada. A referida legislação diz que “o segurado deverá ser informado, de forma clara e em destaque, na proposta de seguro e nas condições contratuais, sobre eventual perda de garantia decorrente de reparação fora da rede autorizada da montadora do veículo” e que “as sociedades seguradoras deverão manter em seu sítio eletrônico a lista atualizada das oficinas de sua rede referenciada por plano de seguro” e, ainda que “em caso de alteração significativa na rede referenciada, inclusive com impacto na abrangência geográfica, a sociedade seguradora deverá dar ciência aos segurados que possuam seguro com previsão de reparo de veículo exclusivamente em rede credenciada e, em caso de sinistro, garantir o mesmo padrão de atendimento, podendo indicar prestador de serviço que não faça parte de sua rede, sem ônus adicional”
Então, quando um segurado contrata um seguro com atendimento exclusivo em rede credenciada, deve ser informado pelo corretor que ele deve acessar o site da seguradora para conhecer as opções de oficinas naquele momento, com a ressalva que elas podem mudar ao longo do tempo, mas com o compromisso das seguradoras que as eventuais substituições serão por prestadores de serviço igualmente qualificados.
As seguradoras, nas suas áreas de sinistros, têm programas de avaliação e qualificação das sua rede de oficinas, sejam elas as concessionárias ou as da rede credenciada, justamente para poder manter um padrão satisfatório de qualidade e continuar a entregar valor aos clientes, o que é fundamental para fidelização em um mercado tão competitivo.
O que não pode ocorrer é que uma seguradora faça balanceamento de sua rede de prestadores e deixe seus clientes sem opções de atendimento de qualidade, o que pode até gerar reclamações na SUSEP. Por vezes, isso até acontece momentaneamente, mas as seguradoras sempre procuram rapidamente corrigir os eventuais hiatos, porque isso é importante tanto em relação às operações de sinistros, quanto comercialmente.
Outra situação importante, que os corretores precisam compreender, é que as concessionárias da fábrica podem fazer parte da rede credenciada das seguradoras, mas isso não é uma obrigatoriedade e nem há uma exigência normativa neste sentido. Quando o segurado opta por uma concessionária de fábrica e ela não faz parte da rede credenciada, o sinistro será tratado como livre escolha, o que a princípio não é um problema, mas a seguradora pode oferecer alguns benefícios para os segurados deixem o veículo para ser retirado na concessionária que faz parte da rede, onde obviamente a seguradora têm um melhor relacionamento, descontos em peças e mão de obra, pelo volume de serviços.
Também está no colo dos corretores de seguros auxiliar as seguradoras a prestar melhores serviços. Neste sentido, avaliar o processo de sinistro em todas as suas etapas e até colher as impressões dos clientes sobre a atuação dos prestadores de serviço é um instrumento valioso para que as seguradoras possam cobrar as devidas melhorias dos seus prestadores de serviço.
Fonte: Prof. Sergio Ricardo – Executivo dos Mercados de Seguros e Saúde Suplementar com mais de 25 anos de experiência. Mestre em Sistemas de Gestão – UFF/MSG, MBA em Gestão da Qualidade Total – GQT – UFF. Engenheiro Mecânico – UGF. Foi superintendente técnico e comercial na SulAmérica Seguros. Foi membro da ANSP – Academia Nacional de Seguros e Previdência e foi Diretor de Seguros do CVG – RJ. Fundador do Grupo Seguros – Linkedin (https://www.linkedin.com/groups/1722367/). Associado da ABGP, PRMIA, IARCP. Colunista da Revista Venda Mais e do Portal CQCS. Coordenador de Pós-Graduação e 
Professor dos Programas de Pós-Graduação na UCP IPETEC, UFF, UFRJ, ENS, FGV, IBMEC, UVA, CEPERJ, ECEMAR, ESTÁCIO, TREVISAN, PUC RIO, IBP, CBV e é embaixador na Tutum – Escola de Seguros. Atualmente é coordenador acadêmico de vários cursos de pós-graduação, como o MBA Saúde Suplementar http://www.ipetec.com.br/mba-em-saude-suplementar-ead/, do MBA Seguros https://www.ipetec.com.br/mba-em-seguros-ead-new/ do MBA Governança, Riscos Controles e Compliance e do MBA Gestão de Hospitais e Clínicas na UCP IPETEC. Sócio-Diretor da Gravitas AP – Consultoria e Treinamento, especializada em consultoria e treinamentos em gerenciamento de riscos, controles, compliance, seguros, saúde suplementar e resseguro. www.gravitas-ap.com. Fale com Sergio Ricardo [email protected].
Colaboração: https://netarts.com.br
Blog do Florisvaldo – Informação Com Imparcialidade – 13/02/2023
